De interconnect-leverancier heeft de volgende post-mortem doorgegeven.

Oorzaak:

De oorzaak van de verstoring is herleid naar een menselijke aanpassing en fout, waarbij de interne procedures niet zijn gevolgd. De aanpassing was niet gedocumenteerd en werd uitgevoerd tijdens kantoortijden. Door het ontbreken van de vastlegging van de aanpassing heeft de oplossing langer geduurd dan noodzakelijk. Tijdens de storing bleek uit de foutmeldingen dat de problemen veroorzaakt werden door het ontbreken van een codering die de route bepaalt. Het ontbreken van deze codering zorgde ervoor dat de gesprekken niet de juiste route konden volgen waardoor deze verkeerd werden afgeleverd.

Vervolgstappen:

De afdeling die deze aanpassing heeft doorgevoerd is gewezen op de interne procedure voor het doorvoeren van aanpassingen. Daarnaast is de procedure geëvalueerd en hierbij is geconcludeerd dat de verstoring niet was opgetreden als deze was gevolgd.